肝内胆管结石的现代治疗，体外震波排石技术
日期：2018-12-30 11:42:54 发布：
1、肝内胆管结石是一种常见病还是少见病？
现代医学经统计学研究表明，肝内胆管结石的发病率为13.7％～50％，但尸检发现率为38％～82.3％。在经济发达的地区发病率已有明显的下降趋势，但在广大的农村地区仍然是多发病和常见病，出现城市和农村明显的
差别。过去对该病的诊断率比较低；现在由于B 超技术不断发展和普及对该病的诊断率明显提高。
2、肝内胆管结石的地区差异：
经统计学调查研究发现，肝内胆管结石在东亚、东南亚为高发地区，美国为25％，日本为60％，国内在东南 沿海地区如福建、山东、江西发病率在30％～40％。农村比城市发病率高等特点。中原地区近年发病率也有逐渐增高趋势。
3、肝内胆管的解剖特点：
肝内胆道系统起源于肝内毛细胆管，止于乏特氏壶腹。肝内部分包括左右肝管和一、二、三级分支。肝外部分包 括肝总管、胆囊、胆总管、壶腹部。胆总管长4-8cm,直径0.4-0.8cm，富有弹力纤维具有很强的扩张性及伸缩性， 虽缺少肌层但可以扩张到很大而不至破裂；分为十二指肠上段、十二指肠后段，胰头后和十二指肠壁内四部分；肝内胆管由肝内毛细胆管逐渐汇合成区域胆管、肝段肝管、左右肝管，后者在肝门横沟内汇合成肝总管，其汇合点一般比肝动脉及门静脉的分叉点为高。肝内胆管在肝内走行于门静脉、肝动脉基本一致，三者均包绕在结缔组 织内。其名称也按肝脏分叶，分为左右肝管（一级分支），左外叶、左内叶、右前叶及右后叶胆管（二级分支），和段肝管（三级分支）等。肝内胆管分支常不规则，解剖变异较多。
4、肝内胆管结石的发生部位、类型
众所周知，胆管系统就像一颗树，胆总管为树干，其分支分别连接肝脏和胆囊。而肝内胆管结石是胆管树内 形成的凝结物,是临床最常见的消化系统疾病之一.肝内胆管结石可以发生在任何一肝内胆管的分支，或广泛的存在与整个肝内胆管系统，但多见于肝右后叶、左肝外叶，其分布无一定的规律性，但可分成以下三种型：
（1）弥漫型：结石多呈泥沙样可以自肝外胆管向上堆积至整个肝内胆管系统。
（2）散在型：少数的散在分布于某些分支内，尤其常见于2个肝内胆管的汇合部。
（3）区域型：发生于有结石梗阻或肝胆管狭窄的基础上，引流该部分肝组织的肝胆管所属分支都充满结石，因而结石分布呈肝叶、肝段或半肝的特点。
5、肝内胆管结石形成的病因有哪些？
肝内胆管结石的病因仍不明，但现在公认的有三种学说：
（1）胆汁淤滞：胆管下端的炎症、狭窄、水肿、Oddi氏括约肌痉挛，导致胆汁引流不畅，胆管内压力升高，胆管扩张，胆汁中的成分发生沉淀，细菌大量繁殖导致胆管内感染。
（2）细菌感染：即Maki学说，大肠杆菌和厌氧菌可以产生β—葡萄糖醛酸酶，该酶可将结合型红素水解成游离胆红素而沉淀。
（3）寄生虫感染：大量的结石病理检查发现，结石的核心为寄生虫卵。
6、肝内胆管结石的成分和性质有哪些？
肝内胆管结石为泥沙样胆红素钙及胆固醇结石，呈泥沙样棕色、橘色，质软。此外，黏蛋白、酸性黏多糖、炎性渗出物、脱落上皮细胞、金属离子等都参加结石的形成。其性质早期多为淤积性泥沙样软性结石，后期因软性结石逐渐脱水而成为硬性结石。前者也是体外震波排石机能够排出肝胆管泥沙样结石的重要依据。
7、肝内胆管结石的基本病理改变有哪些？
在肝内胆管的炎症及结石梗阻后，含结石的肝胆管扩张、管壁增厚，纤维组织增生、有慢性炎性细胞浸润，较大管壁内的平滑肌、弹力纤维、腺体数量减少，同时可见弹力纤维断裂、肉组织形成、溃疡修复，伴行的血管呈增生性血管炎，官腔变窄，胆管周围纤维组织增生。早期由于肝内胆管的局部炎症引起充血、水肿可导致局部胆管的不同程度梗阻而造成远端胆管扩张，胆汁淤积性泥沙样结石产生；后期因为局部炎症消退，胆管再通，但 远端胆管结石已经形成；局部炎症消退后胆管内膜形成纤维化、结节、钙化（就是平时检查发现的肝内钙化灶）形成 。
8、肝内胆管结石的都有哪些床表现：
肝内胆管结石有其特殊的临床症状，其特点可能与结石所处的位置不同而异，如结石位于右后叶肝内胆管，病人可有右肝区、季肋部持续性的胀痛、绞痛、隐痛等；如结石位于左肝叶肝内胆管，疼痛常偏左侧并向剑突左侧及下胸部放射，在急性发作期可伴胸背部持续而剧烈的疼痛。慢性期疼痛不剧烈，但深在而反复发作，尤其夜间持续的时间长，症状较轻者，仅表现肝区胀闷不适，病人均可伴有不同程度的消化道症状，很多病人尤其是农村按照胃病治疗的不在少数。
9、肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别诊断：
肝内胆管结石已被人们所公认，据我国80年代初全国调查结果看,胆囊结石发生率约为52.8%,肝内胆管结石为 36.2%,胆总管结石为11%. 近年其发病率有增高趋势。而肝内钙化灶常不被人们重视，认为这所谓的肝内胆管结石极有可能只是对身体并无妨碍的肝内钙化灶。而肝内钙化灶常是引起肝内胆管结石的主要原因。应该引起人们充分的重视。
陈邦敬教授认为，肝内钙化灶形成早期可以产生两种结果：一种是肝内胆管分支处局部炎症性充血、水肿、纤维化、钙化等过程，由于上述病变过程导致局部胆管不同程度梗阻，而引起远端胆管扩张，胆汁淤积形成肝内胆管淤积性泥沙样结石，待局部炎症消退，充血、水肿消失而纤维化或钙化，局部胆管再通，但是其远端胆管淤积性泥沙样结石已经形成；另一种是局部炎症早期没有造成胆管梗阻，远端胆管胆汁回流通畅，所以没有形成远端胆管淤积性泥沙样结石，仅遗留胆管局部纤维结节或钙化，就是所谓对身体无妨碍的肝内钙化灶。所以，正确鉴别肝内胆管结石与肝内钙化灶极为重要，关键是肝内钙化灶是否引起远端肝内胆管淤积性泥沙样结石。
武汉大学人民医院肝胆腔镜外科丁佑铭教授认为，肝内钙化灶是指在B超或CT图像上肝脏内出现的类似于结石一样的强回声光团。 一般为单个钙化灶，右肝多于左肝，以20-50岁年龄段多见。人体肝脏有钙化灶的情况较多，可能与先天发育、钙磷代谢紊乱等因素有关，也可能因慢性炎症、肝脏外伤、脓肿等肝病痊愈之后继发而成。单纯的钙化灶无明显症状，一般不会引起疼痛，对身体没有明显伤害，也无需治疗。但是，往往肝内钙化灶较易引起远端肝内胆管形成淤滞性泥沙样结石，在临床上应引起足够的重视。 肝内胆管结石在目前城市人群中并不多见，根据统计其发病率一般是农村高于城市。南方高于北方，肝内胆管结 石发病率占肝胆系结石的36.2%；肝内胆管结石常见症状是肝区轻微疼痛，重者可引起剧痛、高热、黄疸等，并在胆管远端出现模糊淤积性泥沙样结石影像，且结石的“模糊光团”大都沿肝内胆管走向分布，这与钙化灶是完全不同的。所以B超发现肝内有“模糊光团”后，要区别是肝内钙化灶还是肝内胆管结石，一个重要依据就是看远端胆管有没有扩张，而扩张的胆管内最容易形成淤滞性泥沙样结石。在临床上应引起足够的重视；必要时应用CT、核磁共振等影像学检查来协助诊断。CT分辨率较高，能清晰显示B超难以鉴别的肝内钙化灶，以及肝内胆管结石的部位、大小、形态及伴随胆管扩张等病变。一旦确诊建议尽快应用体外震波排石机进行排石治疗。
10、肝内胆管结石的外科治疗现状：
肝内胆管结石的治疗仍然是当代胆道外科治疗中的难题，其治疗原则要求：彻底清除结石，去除病灶，通畅引流。但病变情况的复杂性往往给手术造成很大的困难，一般靠近肝门部的肝内胆管结石适合手术取石；较深部的肝内胆管结石往往不适合手术取石；据全国1981～1985年，5年中4197例手术患者资料分析，术后并发症13％，死亡率1.9％，残石率30.4％，尤以右肝后叶内残石率高，手术效果亦差。肝损伤也比较大；
11、肝内胆管结石的现代治疗--体外震波排石技术：
肝内胆管结石，向来被称为“顽症”，甚至被称为“良性的不治之症”。因结石发生在肝内胆管中，此时，手术切除，损伤大容易复发，已非适宜的选择，也非一般中医排石之法所易达到的；由于肝内胆管结石多为胆固醇、胆红素钙结石，呈泥沙样棕色、橘色，质软的钙性成分及胆管病变的黏聚性，其性质早期多为淤积性泥沙样软性结石，后期因软性结石逐渐脱水而成为硬性结石。前者也是体外震波排石机能够排出肝胆管泥沙样结石的重要依据。 而体外震波排石机这一新技术的应用，显示了它独特的疗效。同时也提示了该项新技术的先进性、实用性和对肝内胆管结石能够排除的特殊功能。
【治疗机理】：
体外震波排石机能够排除肝内胆管结石的原理：
一、是根据肝内胆管由粗渐细呈树支样分布的解剖特点及肝脏的柔韧性和弹性，以及肝内胆管结石形成多为胆固醇及胆红素钙结石，呈泥沙样淤积性向远端胆管蔓延，其性质早期多为淤积性泥沙样软性结石，后期因软性结石逐渐脱水而成为硬性结石。早期的肝内胆管结石被体外震波排石机的高频超导震波作用后，泥沙样结石发生碎裂和解离，和胆汁混悬后随胆汁顺肝内胆管-肝外胆管-胆总管-乏特氏壶腹-十二指肠而排入肠道随粪便而排出体外。
二、主、副震波源所产生的高能震波，通过人体介质传导作用于结石。主震波源的高频超导震子具有两种功能：首先，应用高频超导震子对肝内胆管结石所在部位的脏器表面给以直接或间接的体外适当按压和高频震波作用致结石部分碎裂或于组织分离而游离于液性空间；而后，利用高频超导震子所产生的高能震波对结石的导向性推动作用，使肝内胆管结石循肝胆管系统而排除体外；而副震波源所发出的高能震波可使结石始终悬浮于液性空间以利于主震波源（手持高频超导震子）推动结石向前移动而排出体外。
三、随时可调的床体更有利于不同部位肝内胆管结石排出的不同体位。这是根据人体脏器解剖特点和生理排泄器官的流体动力学特征及高频震波的直接或间接推动作用以及地心引力等三维复合功能而作用于结石。主、副震波源对结石所产生的导向性推动作用和悬浮于液性空间的悬浮作用和下旋沉积效应，以及结石与组织分离过程中的碎裂和游离状态是结石排出的关键。根据肝内胆管从细到粗汇集肝门的结构特点及胆汁的分泌、排泄、流体动力学特性；操作过程中必须适时调整排石体位，灵活运用高频超导震子，推动结石循人体生理排泄管道而排出体外。
四、通过各种措施扩大结石移动空间，解除结石移动过程中的各种阻力，是结石排出的重要条件。根据肝胆系不同部位的结石和临床表现，常规给以输液、利胆、解痉、止痛、等措施。促使肝脏胆汁分泌增加，提高肝内外胆管流体动力作用，使肝内外胆管扩张，是肝胆系结石顺利排出体外的重要机制。其排石顺序：一般按照由粗渐细的原则，首先排除胆总管结石，而后从肝内胆管由粗渐细分段排石；根据不同部位肝内胆管结石采取不同体位进行体外震波排石；排石当天早晨需要禁食；一般需要排石治疗3-5次，每次间隔1-3天，一般需要住院7-15天。有胆管炎症的应首先消炎治疗，待炎症控制后方可进行体外震波排石治疗。有梗阻性黄疸的需要消炎利胆及保肝治疗。结石排出后采取有效的预防措施是防止结石复发的关键。
【适应症】：
体外震波排石机适合各种肝内胆管泥沙样结石及胆总管泥沙样结石的排石治疗;对靠近肝门部的肝内胆管结石更适合体外震波排石机治疗,而且比较完全彻底和无任何肝损伤;而较深部的肝内胆管结石只要近端胆管没有粘连和梗阻其结石都可以彻底排除;对于肝胆管结石手术清除后再次引起肝内胆管结石复发者,必须待手术6个月后方能进行体外震波排石治疗;对于单发或多发肝内胆管钙化灶是需要及时进行体外震波排石治疗的；因为肝内胆管钙化灶容易导致胆固醇、胆红素等的沉积造成胆管阻塞而加重病情；对于肝内胆管纤维化或者结节没有引起远端胆管淤积性泥沙样结石的,并且无任何症状的可不必治疗.（对有粘连和梗阻或纤维化的建议做其他治疗）;应用体外震波排石相对比较彻底,迅速缓解症状,病人无痛苦,无肝脏,胆囊及其他脏器副损伤.解决了传统医学治疗效果差,现代医学手术取石难度大,不彻底和严重损伤并发症多的世界性难题.对于一般合并血压偏高,冠心病,心肌供血不足 ,糖尿病等应首先将原发病控制后再进行体外震波排石。
【禁忌症】
对于严重肝内胆管结石合并梗阻性黄疸、肝脏肿大、肝功能损伤、肝功能衰竭、重度高血压、严重冠心病、风湿性心脏病、肺心病合并心力衰竭、肾功能衰竭、出血性疾病等、一般体质状况较差，不适合体外震波排石治疗。
根据临床研究，陈教授认为：体外震波排石是目前国内外治疗肝内胆管结石的领先新技术，己获国家发明专利. 是目前治疗肾结石，输尿管结石，胆囊结石，胆总管结石，肝内胆管结石的首选方法，以其完全彻底的排石效果，无任何脏器的副损伤，低廉的价格而造福于广大患者。
肝外胆管结石的现代治疗-体外震波排石技术
肝外胆管结石的排石治疗是胆囊结石、肝内胆管结石进行体外震波排石治疗的首要步骤，也是肝胆管结石排石治疗必须反复应用的步骤。根据体外震波排石机手持高频超导震子的功能和肝外胆管结石的可触及性等结构特点，手持高频超导震子可直接触及肝外胆管内结石使结石碎裂和直接推动结石顺着胆总管排入十二指肠；据记载一般肝外胆管结石可在肝总管内，亦可在胆总管内，但大多在胆总管下端。常为泥沙样结石或软结石；为肝外胆管结 石的体外震波排石治疗提供了重要依据。
1、【肝外胆管系统的解剖特点】：
胆道系统起源与肝内毛细胆管，止于乏特氏壶腹。肝内部分包括左右肝管和一、二、三级分支。肝外部分包括肝总管、胆囊、胆总管、壶腹部。胆总管长4-8cm,直径0.4-0.8cm，富有弹力纤维具有很强的扩张性及伸缩性，虽缺少肌层但可以扩张到很大而不至破裂；分为十二指肠上段、十二指肠后段，胰头后和十二指肠壁内四部分；
（1）十二指肠上段，自胆囊管与肝总管汇合处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘下行；
（2）十二指肠后段，紧贴在十二指肠第一段的后方，位于门静脉前右侧下腔静脉前方。胃十二指肠动脉在其左侧并行。此段在下行中逐渐向右弯曲，离开门静脉；
（3）胰腺段约2/3的人穿过胰腺实质，1/3的人位于胰头背侧沟内。下行中继续向右弯，位于下腔静脉前方；
（4）十二指肠壁内段，此段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，并与胰管汇合，形成膨大的壶腹，开口于十二指肠乳头部。
2、【肝外胆管结石的临床表现】
常表现为反复发作的胆囊梗阻和不同程度的急性胆管炎。
1、急性期：如结石阻塞胆管并继发感染，则会出现典型的三联征（Charcot征）。
（1）腹痛：大多数病人都有上腹痛，常发生在进食油脂后或体位改变后。部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背放射，同时伴恶心、呕吐等消化道症状。
（2）寒战高热：约2/3的病人，在胆绞痛发作后，出现寒战高热等全身感染中毒症状。
（3）黄疸：在胆绞痛、寒战高热后1-2日，即出现黄疸。
若阻塞未能很快解除，病情迅速发展，出现低血压、败血症等急性化脓性胆管炎的表现。并可引起胆源性肝脓肿及多器官功能衰竭。如果梗阻性黄疸长期不愈，可引起胆汁性肝硬变及门静脉高压症。
2、慢性期：症状不典型，常为间竭性上腹痛，偶有发热，易误诊为慢性消化不良、胃病等。
3、【肝外胆管结石的诊断】
根据临床表现及辅助检查诊断不困难。
1、实验室检查：血清总胆红素增高，以直接胆红素为主。尿但红素、尿胆原含量增加，粪中尿胆原减少。急性发作时，外周血白细胞和中性粒细胞升高；若并发严重的化脓性胆管炎，白细胞计数可高达20×10９/L，部分病人血培养有细菌生长，肝功能常呈明显的损害。
2、B超检查：为首选影像学诊断方法，可发现胆管扩张，管腔内有结石声影。
3、逆行胰胆管造影：多可获得满意的诊断效果。
4、经皮肝穿刺造影：当胆管下端被结石嵌顿时，逆行胰胆管造影不易成功，可行经皮肝穿刺造影检查。
当近期并发急性感染时，逆行胰胆管造影和经皮肝穿刺造影应慎用。
急性发作时需与肾绞痛和肠绞痛相区别。有阻塞性黄疸时，应与胰头癌和壶腹部癌相鉴别。
4、【肝外胆管结石的声像图表现】
（1）胆道结石超声表现
胆道结石可发生于胆道任何部位，包括左右肝管、总肝管、总胆管及壶腹部。最常见部位为左右肝管、总肝管、总胆管下端。胆管结石多显示为光斑、强光点、光团等回声影像，一般皆有声影。细小如米粒的结石，多附于胆管下壁，表现下壁粗糙，反射增强，可有浅淡声影或无声影。
胆道结石，大多有不同程度胆道扩张，其扩张内径平均为2.2cm左右，最大扩张内径达5cm，多为相应大小结石嵌顿梗阻所致，部分胆道结石嵌顿，时间较长或反复发作者，则将三分之一病员伴有肝内胆小管扩张，非完全梗阻性总胆管结石，总胆管内径在1.2cm左右，肝内无扩张胆小管、胆囊无明显肿大。
左右肝管结石，在显示第一肝门时最清楚，在左、右叶内显示为一连串之强光点或大小不等的光团，或为增强回声的粗光带，伴有声影。如结石仅限于左、右肝管和总肝管，则总胆管一般无扩张。
少数胆道结石患者，可显示扩张的胆道，但却不显示结石回声反射图像，反复查扫亦无所获，这是因为一般只显示胆道长度的1/2（约4cm），不能显示胆道全程之故。特别是十二指肠后段，及位于肠壁内总胆管末端及壶腹部，因肠道内气体干扰，不能窥见，此时可采取更换休位，或膝胸卧位，探头仍置于胆道长轴位置，适当振动，或可见未嵌顿的结石，自下段逆流到上段，则可显示结石影像。
胆道内结石，一般不如胆囊内结石清晰可辨，声影也无胆囊结石明显。如胆道无明显扩张，无充分胆汁衬托，则结石影像不清楚；胆道下端位置较深、气体干扰，或手术移位，皆可使胆道内结石漏诊；胆管附近组织声阻抗改变，可致增强效应，或各种管道壁重叠，以及胆道寄生虫影像，皆可造成假阳性结石图像。
（2）胆道结石定位
超声对胆道结石的显像，不但要确定有无结石，而且尽可能提示存在的部位。除了少数能在胆道内上下流动的结石，不易准确定位外，只要切扫方法掌握恰当，一般都能明确结石存在的部位。
定位方法是：纵切定位与横切定位互相比较，互相印正，则可提示较准确的结石部位，相差太大，则应反复查扫，直至得到明确部位为止。
①纵切定位：沿胆道长轴纵切，最易显示肝管及胆管上段，靠下则胆道行走于十二指肠之后，为肠道内气体干扰，而不能显示，可进行饮水，待水流入十二指肠或可能显示，如仍不能观察，则需要再作充分的准备后，予以复查。纵切胆道可见门脉上方之胆管，自肝门部引出，与门静脉平行，向下行走，此段最易显示，自引出部向下测量约2.5-3cm，长度相当于总肝管，如此段有结石显示，多为总肝管结石，3cm以下则为总肝管，如有结石则为总胆管结石，结石横断面观察，如在胰头右下方显示结石，多为总胆管下端结石，如在胰腺上缘，或右上方显示多为总胆管上端结石，壶腹部结石在纵断面不容易判定。
②横切定位：在正中线自剑突下至脐部或自上而下进行横切观察，声束指向第一肝门显示门脉左右支，及与之伴行之左右肝管。如在该部显示结石及声影，则定位是明确的，如第一肝门刚好消失，即有胆道结石影像出现，多为总肝管结石，在胰腺上缘，胰头右上方出现的胆管及结石，多为总胆管上端结石，在胰头深面靠右下方显示者，为胆道下端结石。少数患者可在门静脉右下方与腔静脉之间有一斜行管道，如在该部有结石影像，则为乏特氏壶腹结石。
5、【肝外胆管结石的诊断与鉴别诊断】
诊断胆道结石，首先要认真地识别胆道，要识别胆道要先寻找门静脉，并尽量显示胆道长度及最大纵断面，观察胆道内结石情况。凡在胆道内确切地显示强光点、光团，其后有声影者，根据其所在部位，即可诊断为该部位的胆道结石，然后追综其全程，上至左右肝管，下至胆道未端及胰头附近，以及胆囊、胆囊管等，以观察是否有同样病变。此外，不应满足于胆道结石的发现，尚应观察有无其它病变，如寄生虫、赘生物等病变。
胆道肿瘤亦可显示增强回声，但其回声范围形态不规则，且不均质，大多无声影，可资鉴别。
胆道下端结石引起梗阻，总胆管扩张，肝内胆小管亦扩张者，应仔细与胆道下端癌、胰头癌鉴别。
6、【肝外胆管结石的体外震波排石治疗】
胆道结石的体外震波排石术前准备、排石体位、排石步骤与胆囊结石基本是一致的。同时也是肝内胆管结石、胆囊结石进行体外震波排石的第三步骤。一般进行临床体外震波排石过程中没有截然的分界,其步骤是连续完成的；仅是从理论上把其分开叙述。不管是胆囊结石、肝内胆管结石其结石都需要经过胆道系统排入十二指肠。所以胆道结石的体外震波排石在肝胆系结石排石过程中极为重要，是肝胆结石排出必须经过的步骤。
